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DERRAME PLEURAL: KEY POINTS ENARM

DEFINICIÓN

El DERRAME PLEURAL es la acumulación anormal de líquido en el espacio

pleural que constituye un problema frecuente entre diversas enfermedades

pulmonares y extrapulmonares.


Los criterios más aceptados para su identificación son: presencia de líquido de

más de 50 mililitros, borramiento de los senos costodiafragmatico y

cardiofrénico de un cm en la radiografía posteroanterior de tórax.

La prevalencia se estima de 400 por 100,000.00 habitantes, la causa más

frecuente es la insuficiencia cardiaca congestiva.

Otras etiologías predominantes son la neumonía, la tuberculosis pleural,

neoplasias y el tromboembolismo pulmonar.


CLASIFICACIÓN Y CUADRO CLÍNICO

El DP se ha clasificado básicamente en trasudados y exudados.

En condiciones normales el volumen del líquido pleural es de 5 a 15 ml.

Su entrada y salida del espacio pleural se reabsorbe al mismo ritmo que su

producción pero no en cantidades elevadas. Los signos y síntomas del DP

dependen de la enfermedad subyacente, y de la cantidad de líquido contenido

en el espacio pleural.


Al examen clínico los pacientes presentan datos sugestivos del derrame como:

- Disminución de los movimientos respiratorios,

- Disminución o ausencia de vibraciones vocales y

- Matidez a la percusión.


Debe sospecharse el DP en pacientes con datos clínicos sugestivos y que en la

exploración del tórax se documente disminución de los movimientos

respiratorios, matidez y ausencia de vibraciones vocales.

De acuerdo a la causa del derrame pleural se pueden asociar otros datos clínicos

como fiebre, pérdida de peso, hemoptisis, que pueden orientar a un diagnóstico

específico.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

Las pruebas diagnósticas en los pacientes con DP fundamentalmente consisten

en estudios de gabinete como; radiografía de tórax (PA, Laterales), tomografía

de tórax y en algunos casos ultrasonido torácico.


Las pruebas de laboratorio van desde el aspecto del LP, estudio citológico y

bioquímico hasta cultivos y determinación de pruebas específicas como adenosin

desaminasa, PCR, etc.


La imagen de la radiografía de tórax en el DP es usualmente característica. 200

mls de LP producen borramiento de los ángulos costofrénico y

costodiafragmético, sin embargo, 50 a 75 mls de LP puede producir también

borramiento del ángulo costofrénico posterior en la radiografía lateral,

provocando el denominado signo del menisco, puede ubicarse entre la cisura o a

nivel mediastinal.


Los DP loculados ocurren más comúnmente en asociación con condiciones que

causan inflamación pleural intensa como son; empiema, tuberculosis o

hemotórax.


Los derrames loculados ocurren más comúnmente en asociación con condiciones

que causan intensa inflamación pleural como el empiema, el hemotórax o la

tuberculosis.

Ocasionalmente, la presencia de líquido dentro de la cisura puede simular un

pseudotumor, situación observada en pacientes con ICC.


En pacientes con sospecha clínica de derrame pleural se recomienda realizar en

primer lugar radiografía de tórax (PA y Lateral)


Los grandes derrames pueden llegar a opacificar un hemitórax por completo que

provoca desplazamiento del mediastino hacía el lado opuesto y la mayoría de

estos son neoplásicos.


Los DP pequeños pueden detectarse radiográficamente en decúbito lateral sobre

el lado afectado.


El ultrasonido es un método útil en el estudio de la patología pleural.

Sus indicaciones son:

1. Identificación de la localización apropiada para efectuar toracocentesis,

biopsia pleural o colocación de sonda.

2. Identificación de loculaciones pleurales.

3. Diferenciación entre derrame y engrosamiento pleural.

El empleo de la tomografía axial computarizada (TAC) es útil en casos de difícil

diagnóstico, donde no se pueden establecer condiciones médicas de malignidad

o para determinar el tamaño, y localización de los derrames loculados.


La TAC tiene una sensibilidad del 94% y una especificidad del 51% para

establecer la etiología maligna de un DP.


Se recomienda la TAC, cuando las radiografías de tórax no pueden distinguir

entre la causa benigna o maligna o cuando existe duda diagnóstica.


Se recomienda en los pacientes con DP solicitar estudios de laboratorio como;

biometría hemática, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático y

pruebas de coagulación.


La Toracocentesis es el procedimiento diagnóstico de mayor relevancia para el

estudio del DP y en algunos casos necesario para el tratamiento. Mediante esta

sencilla técnica que consiste en la punción torácica es posible obtener la cantidad

de líquido necesario para los estudios de investigación mencionados. La técnica

consiste en: realizar aseo de la región elegida previamente mediante imágenes y

la percusión del tórax (si liquido pleural es abundante, la línea axilar anterior, en

el quinto espacio intercostal es el sitio más recomendable) 16 o 18, con una

jeringa de 50 mls. Si el procedimiento tiene fines diagnósticos no es necesario

evacuar completamente el líquido.


Si la toracocentesis tiene fines terapéuticos, es recomendable realizarlo

colocando una llave de tres vías, lo que evitará la contaminación y entrada de

aire a la cavidad pleural y mantendrá el control de la evacuación.


La indicación de la toracocentesis diagnóstica es en DP clínicamente significativa

con más de 10 mm de engrosamiento por radiografía de tórax o por

ecocardiografía.


Ante la sospecha de hemotórax o empiema realizar toracocentesis de urgencia.

El análisis del LP obtenido por toracocentesis permite identificar si se trata de un

exudado o un trasudado de acuerdo a los criterios de Light.

MANEJO

El manejo temprano con antibióticos disminuye la probabilidad de desarrollar

derrame paraneumónico y la progresión de un empiema. La sonda endopleural

es la opción estándar cuando se decide drenar el espacio pleural en DP masivos,

empiemas, quilotórax, derrame pleural recidivantes. La sonda endopleural debe

permanecer en el paciente hasta que:

• Volumen menor a 100 mls/24 hrs.

• LP cetrino.

• Ausencia de síntomas infecciosos y/o respiratorios.


El uso de agentes fibrinolíticos se ha empleado en DERRAME PLEURAL

multiloculados a efecto de lisar las paredes y comunicar los lóculos para facilitar

el drenaje.


Actualmente los agentes fibrinolíticos como “primera opción” en aquellos

pacientes diagnosticados con empiema o derrame pleural loculado.

Las evidencias muestran que son eficaces y seguros en población adulta y

pediátrica.


Se recomienda utilizar estreptoquinasa o alteplasa en el manejo del empiema en

fase II, en población adulta y pediátrica donde no hay respuesta al manejo

conservador.


Cuando hay falla en el tratamiento se recomienda realizar manejo toracoscópico

si se cuenta con el recurso.


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