Novedades de las guías ESC 2024 para el manejo de la fibrilación auricular
Las guías de 2024 presentan varias actualizaciones clave en el manejo de la fibrilación auricular (FA), que se centran en mejorar los resultados para los pacientes a través de un enfoque más personalizado y dinámico. A continuación, destacamos las principales novedades:
Introducción del marco AF-CARE:El marco AF-CARE es una de las principales innovaciones de las guías de 2024 para el manejo de la fibrilación auricular. Este enfoque integral se basa en cuatro pilares fundamentales:
C: Gestión de comorbilidades y factores de riesgo.
A: Prevención del ictus y el tromboembolismo.
R: Reducción de los síntomas mediante el control del ritmo y la frecuencia.
E: Evaluación y reevaluación dinámica del paciente.
El enfoque AF-CARE enfatiza la necesidad de un manejo multidisciplinario centrado en el paciente, con una atención especial en la educación y la toma de decisiones compartida entre pacientes, cuidadores y profesionales de la salud. Este modelo permite una atención más personalizada y ajustada a las necesidades cambiantes de cada paciente con fibrilación auricular.
Nuevas recomendaciones de diagnóstico:Las guías actualizadas subrayan la importancia de un diagnóstico preciso y temprano de la fibrilación auricular para guiar las decisiones de tratamiento. Se recomienda la ecocardiografía transtorácica en pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular, especialmente cuando los resultados pueden influir en las decisiones de tratamiento. Además, la confirmación del diagnóstico mediante un electrocardiograma es esencial para establecer un diagnóstico de fibrilación auricular clínica y comenzar la estratificación del riesgo y el tratamiento.
Gestión de comorbilidades y factores de riesgo:La gestión de comorbilidades y factores de riesgo es crucial para el manejo eficaz de la fibrilación auricular. Las guías de 2024 ponen un mayor énfasis en la identificación y tratamiento de condiciones como la hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes tipo 2, obesidad y apnea obstructiva del sueño, todas las cuales están asociadas con un mayor riesgo de fibrilación auricular. Por ejemplo, se recomienda el uso de inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular para reducir el riesgo de hospitalización y muerte cardiovascular.
Recomendaciones actualizadas sobre anticoagulación oral:Una de las áreas más importantes y actualizadas de las guías de 2024 es la relacionada con la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular. A continuación, se presentan las principales recomendaciones:
Indicaciones generales: Se recomienda la anticoagulación oral en todos los pacientes con fibrilación auricular clínica que presenten un riesgo tromboembólico elevado para prevenir el ictus isquémico y el tromboembolismo. La preferencia se da a los anticoagulantes orales directos sobre los antagonistas de la vitamina K en pacientes elegibles debido a un perfil de riesgo-beneficio más favorable.
Puntuación (Score) CHA2DS2-VA:El score o puntuación CHA2DS2-VA es una herramienta crucial para evaluar el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular. Cada letra del score representa un factor de riesgo específico:
C: Insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto)
H: Hipertensión (1 punto)
A: Edad mayor o igual a 75 años (2 puntos)
D: Diabetes mellitus (1 punto)
S2: Ictus previo, ataque isquémico transitorio o tromboembolismo (2 puntos)
V: Enfermedad vascular, que incluye enfermedad arterial periférica, infarto de miocardio previo o placa aórtica (1 punto)
A: Edad entre 65 y 74 años (1 punto)
Una puntuación de CHA2DS2-VA de 2 o más indica un riesgo tromboembólico elevado, lo que justifica el inicio de la anticoagulación oral. Una puntuación de CHA2DS2-VA de 1 también puede considerarse para anticoagulación, especialmente si existen factores adicionales que incrementan el riesgo de ictus.
Pacientes con cardiomiopatía hipertrófica o amiloidosis cardíaca:Para pacientes con fibrilación auricular y estas condiciones específicas, se recomienda la anticoagulación oral independientemente del score CHA2DS2-VA debido a su alto riesgo de ictus isquémico y tromboembolismo.
Reevaluación periódica del riesgo tromboembólico:Las guías recomiendan la reevaluación del riesgo tromboembólico en intervalos regulares para asegurar que la anticoagulación se mantenga adecuada y efectiva a lo largo del tiempo en pacientes con fibrilación auricular.
Anticoagulación en fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivos:La terapia con anticoagulantes orales directos puede considerarse en pacientes con fibrilación auricular subclínica detectada por dispositivos y riesgo tromboembólico elevado, excluyendo a aquellos con alto riesgo de sangrado.
Dosis reducidas de anticoagulantes orales directos:Las guías desaconsejan el uso de dosis reducidas de anticoagulantes orales directos, a menos que los pacientes cumplan con criterios específicos, para evitar la dosificación insuficiente y prevenir eventos tromboembólicos evitables.
Uso de anticoagulantes orales directos:Las nuevas guías sugieren que los anticoagulantes orales directos sean preferidos sobre los antagonistas de la vitamina K en pacientes elegibles que se someten a cardioversión para reducir el riesgo tromboembólico. También se desaconseja la adición de tratamiento antiplaquetario al tratamiento con anticoagulantes orales en pacientes con fibrilación auricular con el objetivo de prevenir el ictus isquémico o el tromboembolismo.
Control de ritmo y frecuencia:El manejo del ritmo y la frecuencia es un componente esencial en el tratamiento de la fibrilación auricular. Las guías de 2024 ofrecen recomendaciones detalladas sobre las estrategias de control de ritmo, que incluyen la ablación con catéter, la ablación quirúrgica endoscópica e híbrida, y la cardioversión. La importancia de mantener la anticoagulación continua en pacientes que se someten a procedimientos de ablación también se destaca para minimizar el riesgo de ictus y tromboembolismo.
Prevención y estrategias de cribado para fibrilación auricular:Las guías de 2024 introducen nuevas estrategias de cribado para la fibrilación auricular, basadas en factores de riesgo y edad. Se recomienda un enfoque de cribado prolongado no invasivo basado en electrocardiograma para individuos de 75 años o más, o de 65 años o más con factores de riesgo adicionales, con el fin de detectar de manera temprana la fibrilación auricular y mejorar los resultados de salud.
Cirugía de oclusión de la orejuela auricular izquierda:La oclusión quirúrgica de la orejuela auricular izquierda se recomienda como complemento de la anticoagulación oral en pacientes con fibrilación auricular que se someten a cirugía cardíaca. Este procedimiento tiene como objetivo prevenir el ictus isquémico y el tromboembolismo, especialmente en pacientes con contraindicación o que no pueden tomar anticoagulantes a largo plazo.
Recomendaciones revisadas para el manejo de la fibrilación auricular:Además de las nuevas recomendaciones, las guías de 2024 también incluyen revisiones significativas de las prácticas recomendadas anteriormente. Algunas de las principales revisiones incluyen:
Gestión de factores de riesgo: Se ha revisado y actualizado el enfoque sobre la gestión de factores de riesgo, destacando la importancia de un control óptimo de la presión arterial, la reducción de peso y la gestión del consumo de alcohol. Por ejemplo, se recomienda la reducción del consumo de alcohol a un máximo de 3 bebidas estándar por semana como parte de una estrategia integral para reducir la recurrencia de la fibrilación auricular.
Control del ritmo y frecuencia: Las estrategias de control del ritmo han sido revisadas para incluir recomendaciones más específicas sobre el uso de la ablación con catéter como una opción de primera línea en pacientes con fibrilación auricular paroxística, así como la ablación quirúrgica en pacientes con factores de riesgo de recurrencia.
Evaluación del riesgo de sangrado: Las guías actualizadas hacen hincapié en la importancia de evaluar y manejar los factores de riesgo de sangrado en todos los pacientes elegibles para anticoagulación oral, utilizando herramientas como el score o puntuación HAS-BLED para identificar pacientes con alto riesgo de sangrado que puedan requerir un monitoreo más frecuente y ajustes en el tratamiento.
Conclusión:Las Guías de la ESC 2024 para el manejo de la fibrilación auricular representan un enfoque más centrado en el paciente, con énfasis en la personalización del tratamiento basado en una reevaluación continua del riesgo y la respuesta al tratamiento. La educación del paciente y la toma de decisiones compartida son componentes clave para mejorar los resultados a largo plazo en el manejo de la fibrilación auricular.
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