El sangrado gastrointestinal puede ocurrir en cualquier parte del intestino y sigue siendo un problema de salud importante. Las úlceras son la causa más común de hospitalización por hemorragia gastrointestinal superior. La evaluación inicial de un paciente con sospecha de hemorragia digestiva alta aguda clínicamente significativa incluye antecedentes, examen físico y pruebas de laboratorio.
Causas principales: Úlcera péptica, várices esofagogástricas, malformación arteriovenosa, tumor, desgarro esofágico (Mallory-Weiss)
Características clínicas
· Historia: Uso de: AINE, aspirina, anticoagulantes, agentes antiplaquetarios. Abuso de alcohol, hemorragia gastrointestinal previa, enfermedad hepática, coagulopatía
· Síntomas y signos: dolor abdominal, hematemesis o emesis "café molido", evacuación de heces melena/alquitranadas (las heces pueden ser francamente sanguinolentas o granates con sangrado gastrointestinal superior masivo o intenso)
· Examen clínico: Taquicardia; los cambios ortostáticos en la presión arterial sugieren una pérdida de sangre de moderada a grave; la hipotensión sugiere una pérdida de sangre potencialmente mortal (la hipotensión puede ser un hallazgo tardío en un adulto joven sano)
· Manifestaciones hemorrágicas: la hematemesis sugiere sangrado proximal al ligamento de Treitz. La presencia de emesis francamente sanguinolenta sugiere una hemorragia de moderada a grave que puede estar en curso, mientras que la emesis en posos de café sugiere una hemorragia más limitada.
· La mayoría de la melena (heces negras y alquitranadas) se origina proximal al ligamento de Treitz (90%), aunque también puede originarse en la orofaringe o nasofaringe, el intestino delgado o el colon.
· La melena se puede observar con grados variables de pérdida de sangre, observándose con tan solo 50 ml de sangre.
· La hematoquecia (sangre roja o granate en las heces) suele deberse a un sangrado gastrointestinal inferior. Sin embargo, puede ocurrir con una hemorragia digestiva alta masiva, que típicamente se asocia con hipotensión ortostática.
· El tacto rectal se realiza para evaluar el color de las heces (melena versus hematoquecia)
· El dolor abdominal significativo acompañado de signos de irritación peritoneal (p. ej., defensa involuntaria) sugiere perforación.
DIAGNÓSTICO
Endoscopia superior: la endoscopia superior es la modalidad de diagnóstico de elección para la hemorragia digestiva alta aguda. Además, una vez identificada una lesión sangrante, la endoscopia terapéutica puede lograr una hemostasia aguda y prevenir hemorragias recurrentes en la mayoría de los pacientes. Se recomienda la endoscopia temprana (dentro de las 24 horas) para la mayoría de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda. Para los pacientes con sospecha de sangrado por várices, realizamos una endoscopia dentro de las 12 horas posteriores a la presentación.
Los hallazgos endoscópicos en pacientes con úlceras pépticas sangrantes se describen utilizando la clasificación de Forrest modificada.
Puntuaciones de riesgo: dos sistemas de puntuación comúnmente citados son la puntuación de Rockall y la puntuación de Blatchford. El Grupo de Consenso Internacional sugiere utilizar una puntuación de Glasgow Blatchford (GBS) de ≤1 para identificar a los pacientes que tienen un riesgo muy bajo de resangrado o mortalidad y que pueden ser considerados para el tratamiento ambulatorio.
AIMS65 es otro sistema de puntuación que utiliza datos disponibles antes de la endoscopia (albúmina sérica, INR, presencia de estado mental alterado, presión arterial sistólica y edad), pero es menos sensible que las puntuaciones de Blatchford y Rockall preendoscópicas para identificar pacientes de bajo riesgo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la hemorragia digestiva alta aguda varía según la etiología subyacente.
Úlcera péptica:
Si la hemorragia es leve, se puede intentar la terapia médica con inhibidores de la bomba de protones (IBP).
En casos de hemorragia grave o activa, se puede requerir terapia endoscópica para lograr la hemostasia, que puede incluir inyección de epinefrina, terapia térmica (como la coagulación con plasma de argón) o colocación de clips.
Várices esofagogástricas:
La endoscopia terapéutica es crucial para la hemostasia inmediata, y puede implicar la esclerosis con sustancias químicas o la ligadura con bandas elásticas.
La terapia médica se realiza con medicamentos vasoactivos como la terlipresina para reducir la presión portal.
Malformación arteriovenosa:
La terapia endoscópica puede ser útil para coagular la lesión.
En casos graves, puede ser necesaria la embolización o la cirugía para controlar el sangrado.
Tumor:
Dependiendo del tipo y la localización del tumor, se puede requerir resección quirúrgica, terapia endoscópica o terapia sistémica con quimioterapia u otros agentes específicos.
Desgarro esofágico (Mallory-Weiss):
En la mayoría de los casos, la hemorragia se detiene espontáneamente.
Se puede considerar la endoscopia para evaluar la necesidad de terapia hemostática si la hemorragia es persistente o recurrente.
Es fundamental una evaluación y manejo multidisciplinarios que pueden involucrar a gastroenterólogos, cirujanos, radiólogos intervencionistas y oncólogos, según las necesidades individuales del paciente y la gravedad del sangrado. La estabilización hemodinámica y la reposición de volumen con líquidos y, en casos graves, transfusiones sanguíneas, son componentes importantes del tratamiento inicial en todos los casos de hemorragia gastrointestinal aguda.
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