
El infarto miocárdico oclusivo (OMI) ha llevado a una revaloración del enfoque clásico en el tratamiento del síndrome coronario agudo (SCA). Este artículo ofrece una guía clara y específica sobre los patrones electrocardiográficos que deben alertar a los médicos sobre oclusiones coronarias agudas, junto con los beneficios de un cambio de paradigma en el diagnóstico y tratamiento del SCA.
Tratamiento tradicional y enfoque en el IAMCEST
Enfoque predominante: Históricamente, el tratamiento del SCA se ha centrado en identificar el infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) como indicador principal de oclusión coronaria aguda.
Limitaciones: Este sistema no captura adecuadamente todos los casos, ya que hasta el 25-34% de los pacientes con infartos sin elevación del ST (NSTEMI) también presentan oclusión coronaria.
Nueva perspectiva: Infarto por oclusión vs. NOMI
Cambio de paradigma: Diferenciar entre infarto miocárdico por oclusión (OMI) y por no oclusión (NOMI) mejora la detección de oclusiones coronarias y orienta mejor el tratamiento.
Patrones de ECG ampliados: Algunos pacientes con oclusión coronaria no cumplen los criterios de IAMCEST, pero presentan cambios electrocardiográficos sutiles que deben ser reconocidos.
Perspectiva integral: Este enfoque busca trascender la clasificación binaria STEMI/NSTEMI y centrarse en la fisiopatología subyacente.
Beneficios del nuevo enfoque
Mejor diagnóstico: Mayor sensibilidad para identificar oclusiones agudas.
Tratamiento optimizado: Activación rápida del laboratorio de cateterismo y preservación del miocardio viable.
Resultados superiores: Mejora en la evolución clínica y menor mortalidad.
Hallazgos clave en el manejo del OMI
Reperfusión inmediata: Es esencial para prevenir daños irreversibles en infartos aterotrombóticos agudos.
Dinámica del ECG: Monitorización continua en pacientes con dolor torácico progresivo o inestable para detectar cambios evolutivos.
Criterios insuficientes: Estudios como DIFOCCULT evidencian que muchos NSTEMI con oclusión pasan desapercibidos, lo que afecta negativamente el pronóstico.
Patrones de ECG de Alto Riesgo
En la práctica clínica, es vital reconocer los siguientes patrones electrocardiográficos que representan oclusiones coronarias potencialmente letales:
Ondas T hiperagudas
Criterios: Ondas T amplias y simétricas, desproporcionadamente grandes en altura y anchura respecto al complejo QRS, con convexidad incrementada.
Patrón de De Winter
Criterios: Descenso del ST en el punto J en derivaciones precordiales (1-3 mm), con pendiente ascendente, seguido de ondas T altas, positivas y simétricas. Elevación de ST de 1-2 mm en aVR.
Patrón de Aslanger
Criterios: Depresión del ST en derivaciones inferiores con ondas T positivas terminales en V4-V6. Segmento ST en V1 > V2.
Signo de la bandera sudafricana
Criterios: Elevación del ST en I, aVL y V2, con depresión del ST en la derivación III.
BRD reciente y LAFB
Criterios: BRD y bloqueo fascicular anterior izquierdo de inicio reciente. Elevación concordante del ST en derivaciones anteriores o laterales.
IAM posterior
Criterios: Depresión del ST máxima en V1-V4, no atribuible a alteraciones del QRS como BRD.
Distorsión terminal del QRS
Criterios: Ausencia de onda S y onda J en V2 o V3.
Criterios modificados de Sgarbossa
Criterios: Elevación del ST ≥1 mm en cualquier derivación con concordancia al QRS. Depresión del ST ≥1 mm en V1-V3.
Patrón de Remolino precordial
Criterios: Elevación del ST en aVR y V1-V2. Depresión del ST en V5-V6.
Supradesnivel del ST en aVR
Criterios: Elevación del ST en aVR con ondas T negativas en aVL. Depresión generalizada en otras derivaciones.
Síndrome de Wellens
Criterios: Inversión terminal de la onda T que progresa a una inversión total de la onda T.


Conclusión
Adoptar un modelo de diagnóstico centrado en la fisiopatología subyacente del infarto miocárdico oclusivo permite:
Mejorar la identificación de pacientes que requieren intervención urgente.
Optimizar el tratamiento precoz, reduciendo la mortalidad y las secuelas.
El cambio de paradigma de STEMI/NSTEMI hacia OMI/NOMI representa un avance significativo en la cardiología de urgencias.
Referencia: Annals of Emergency Medicine, DOI: 10.1016/j.annemergmed.2024.11.019
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